Einverständniserklärung & Kundeninformation

zur Durchführung eines PoC-Tests auf SARS-CoV-2

Wichtiger Hinweis:
Sie dürfen zum Zeitpunkt des Testes keine Symptome wie Fieber, Halsschmerzen, Geruchsstörungen oder
andere Hinweise auf eine akute COVID-19 Infektion haben.
Ein positiver PoC-Test ist nur eine Momentaufnahme, es kann sein das die Virenlast so gering ist das der
Test negativ ausfällt, Sie aber bereits infiziert sind. Sollten Sie in den nächsten Tagen typische Symptome
entwickeln suchen Sie bitte Ihren Hausarzt auf.

Einverständniserklärung:

Hiermit erteile ich die ausdrückliche Einwilligung zur Durchführung eines Abstrichs im NasenRachen-Raum
(Nasopharynx) mit anschließendem Antigen-Schnelltest zum Nachweis einer akuten COVID-19-
Erkrankung/lnfektion mit SARS-CoV-2.
Zur Durchführung des geplanten Tests zum Nachweis einer akuten SARS-CoV-2-lnfektion/ COVID-19-
Erkrankung ist zunächst die Entnahme von Untersuchungsmaterial erforderlich. Dazu wird ein
Nasopharyngeal- und/oder Oropharyngealabstrich, ein Nasalabstrich oder ein Speicheltest durchgeführt.
Der Abstrich erfolgt durch geschultes Personal.
Diese Entnahme ist in den meisten Fällen medizinisch unbedenklich. Folgende Unannehmlichkeiten
können auftreten: Reizung der Nasenschleimhäute – Würgereiz – Blutungen im Entnahme-Raum –
Atemnot/Atembeklemmungen – Niesen/Husten/Verschlucken
Sofern eine akute Infektion mit SARS-CoV-2 bzw. eine Erkrankung an COVID-19 nachgewiesen wird,
handelt es sich hierbei um eine meldepflichtige Infektion/Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz. In
diesem Fall müssen Ihre personenbezogenen Daten zusammen mit dem positiven Testergebnis von
verpflichtend dem zuständigen Gesundheitsamt übermittelt werden. haben unverzüglich ein PCR-Test
durchführen und sich in häusliche Quarantäne zu begeben.
Erklärung zur Durchführung eines PoC-Test auf SARS-CoV-2:
Die teilnehmenden Personen bestätigt die oben aufgeführten Hinweise zum PoC-Test auf SARS-CoV-2
gelesen zu haben und stimmt der Durchführung zu. Es ist der teilnehmenden Personen bekannt, dass sie
die Kosten dafür selbst tragen hat. Die Kosten entfallen bei der kostenlosen Testung durch den Bürgertest.
Eine Kopie dieser Erklärung wird per E-Mail an Sie versendet.

Datenschutzinformation:

Im Rahmen des bei Ihnen durchgeführten PoC-Tests auf SARS-CoV-2 erheben wir als Verantwortliche
Stelle personenbezogene Daten von Ihnen. Wir verarbeiten Ihren Namen, Ihre Anschrift oder Ihren
gewöhnlichen Aufenthaltsort, Geburtsdatum, Telefonnummer und ggf. E-Mail-Adresse, den Tag der
Testung, die angewendete Nachweismethode und den Untersuchungsbefund um im Falle eines positiven
Testergebnisses das zuständige Gesundheitsamt darüber zu informieren und diesem Ihre persönlichen
Daten nach § 8 Abs. 1 Nr. 5 IfSG weiterzugeben. Zudem sind wir verpflichtet, diese Daten im Rahmen
einer notwendigen Auftrags- und Leistungsdokumentation für den Nachweis einer korrekten Abrechnung
nach den gesetzlichen Vorgaben unverändert zu speichern oder aufzubewahren. Rechtsgrundlage der
Datenverarbeitung ist Art. 9 Abs. 2 lit. i DSGVO i.V.m. § 9 Abs. 1 IfSG, § 7 Abs. 5 Coronavirus-
Testverordnung (TestV). Eine Löschung Ihrer Daten erfolgt spätestens am 31.12.2024. Die Bereitstellung
Ihrer Daten ist grundsätzlich freiwillig. Ohne diese als Pflichtfelder markierten Daten können wir den Test
jedoch nicht durchführen. Als betroffene Person haben Sie das Recht auf Auskunft über die Sie
betreffenden personenbezogenen Daten und auf Berichtigung unrichtiger Daten sowie auf Löschung,
sofern einer der in Art. 17 DSGVO genannten Gründe vorliegt, z. B. wenn die Daten für die verfolgten
Zwecke nicht mehr benötigt werden. Sie haben zudem das Recht auf Datenübertragbarkeit sowie auf
Einschränkung der Datenverarbeitung. Ferner haben Sie das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu
beschweren. Bei Fragen können Sie sich jederzeit an den Datenschutzbeauftragten des/r zuständigen
Testzentrums/Apotheke wenden.